2021년 은평구청소년진로직업체험지원센터 청소년 기자단

‘안다미로’ 대학생 멘토 신청서

이 름		성 별			생년월일(나이)
출신고교		학교/학년 ※ 2021년도 기준			전공학과
연 락 처					1365 ID
주 소				※ 동까지 기재	※ 봉사시간 발급을 위해 필요합니다. ※ 1365 아이디를 기입해 주세요.
E-mail
학과계열	※ 택1
자기소개 및 지원동기

위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 대학생 멘토 참여를 신청합니다.

2021년   월   일       이름:

은평구 청소년진로직업체험지원센터장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

1. 수집, 이용 목적

가. 관내 학교 및 서부교육지원청 등 교육기관에 개인 정보 제공

나. 관내 청소년들 대상 진로직업 체험 활동 지원

2. 수집항목 [필수]

가. 신청자 정보 : 성명, 생년월일, 주민번호, 주소, 연락처, 직업, 이메일

나. 센터 주최 사업 중 본인의 초상이 불특정 사진, 영상물, 홈페이지, 페이스북, 블로그에 기록 될 경우 향후 센터 서비스 프로그램 안내 및 정보활동에 이용될 수 있음

사진 및 영상촬영 및 활용에 동의하십니까?

3. 보유․이용 기간

가. 문서관리: 해당 프로그램 활동 간 보관하고, 프로그램 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관 기간 경과 후 파기

나. 이용기간 : 사업 종료 시까지

4. 동의 거부 관리 [필수]

위 개인정보 수집․이용 동의를 거부 할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 활동 신청이 거부 될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

본인은 「개인정보 수집, 이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 은평청소년진로센터 내 교육, 진로 활동 등의 참여를 위한 위의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2021년   월     일

성명 :            (서명 또는 인)

※인터넷 제출 시 서명 생략 가능

<신분증, 재학증명서 사본 첨부>

신분증(주민등록증 또는 운전면허증)	학생증(재학증명서나 모바일 학생증도 가능)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 서울시립은평청소년수련관 사업 운영 강사로서 사실상 노무를 제공하는 바,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2021년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
서울서부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]